Catharina Ziekenhuis voert actief beleid op melden calamiteiten
Uit onderzoek van RTL Nieuws is naar voren gekomen dat het Catharina Ziekenhuis in vergelijking met alle andere ziekenhuizen in Nederland het vaakst (mogelijke) calamiteiten met dodelijke afloop meldt. Dit is het gevolg van een zeer transparante en laagdrempelige meldcultuur in het ziekenhuis. Deze openheid draagt bij aan het blijvend leren en continue verbeteren van de zorg.
Groot deel meldingen geen calamiteit
In de periode 2013-2015 heeft het ziekenhuis 62 mogelijke calamiteiten met dodelijke afloop aan de Inspectie voor de Gezondheidzorg (IGZ) gemeld. Bij meer dan de helft van deze meldingen bleek na de calamiteitenonderzoeken dat er geen sprake was van een calamiteit maar van een complicatie. Dit komt omdat op het moment dat het Catharina Ziekenhuis een calamiteit aan de IGZ meldt niet altijd meteen duidelijk is of het ook daadwerkelijk om een calamiteit* of om een complicatie** gaat. Vaak is de relatie tussen de medische handeling en het overlijden van een patiënt niet direct duidelijk. Bij twijfel moet je ook melden vindt het ziekenhuis. Door vervolgens (mogelijke) calamiteiten grondig te onderzoeken – wat door de IGZ wordt getoetst – ontstaat inzicht in wat er niet goed is gegaan. Dat leidt tot leren en verbeteren in de zorg en tot meer vertrouwen in de kwaliteit en veiligheid van de geleverde zorg.
Veilige meldingscultuur
Het ziekenhuis voert al jaren een actief beleid op het melden van calamiteiten in een veilige meldcultuur, want alleen daarin kun je de ware oorzaken achterhalen en gerichte structurele verbeteracties inzetten. “De laagdrempelige meldingscultuur maakt duidelijk dat onze medewerkers een groot verantwoordelijkheidsgevoel en veiligheidsbewustzijn hebben. Het veilig melden van (mogelijke) calamiteiten – zonder dat er direct een schuldvraag aan wordt gekoppeld – is belangrijk om oorzaken te kunnen achterhalen. Het voornaamste doel is dat de zorg kan worden verbeterd,” aldus Piet Batenburg voorzitter Raad van Bestuur. “De IGZ constateert naar tevredenheid hoe de meldcultuur zich bij ons heeft ontwikkeld.”
Ziekenhuis is best practice
Het Catharina Ziekenhuis betreurt iedere calamiteit, want elke calamiteit is er één te veel, maar hecht grote waarde aan deze werkwijze. Want deze hoge meldingsbereidheid geeft het ziekenhuis de kans om blijvend te leren en verbeteren van incidenten. Het ziekenhuis en de IGZ geven aan dat het aantal meldingen niets zegt over de kwaliteit van zorg die wordt geboden. Belangrijker is het vermogen van een organisatie om te leren van de gemaakte fouten om soortgelijke calamiteiten in de toekomst te voorkomen. “De IGZ heeft vertrouwen in onze aanpak, want zij ziet het ziekenhuis op dit onderdeel als een ‘best practice’ en adviseert met enige regelmaat collega-ziekenhuizen ons te bezoeken om te leren van onze werkwijze,” aldus Batenburg.
Continu optimalisatieproces
Het ziekenhuis is zich zeer bewust van het feit dat het moeilijk is om een 100 procent score te halen als het gaat om het melden van calamiteiten. Maar door continu aandacht te vragen voor dit onderwerp probeert het ziekenhuis de ideale situatie elke dag opnieuw te benaderen. Batenburg: “Het Catharina Ziekenhuis is een open en lerende organisatie waar kwaliteit en veiligheid belangrijke onderdelen zijn van de dagelijkse zorg voor onze patiënten. Het gaat hier om een continu optimalisatieproces van onze zorg. Dat eindigt nooit.”
*Een calamiteit is een niet- beoogde of onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op de kwaliteit van zorg en die tot de dood van of een ernstig schadelijk gevolg voor een patiënt van de instelling heeft geleid (Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg artikel 1).
**Complicatie: een onbedoelde en ongewenste uitkomst tijdens of volgend op het (niet) handelen van een hulpverlener, die voor de gezondheid van de patiënt zodanig nadelig is dat aanpassing van het medisch (be-)handelen noodzakelijk is dan wel dat er sprake is van (onherstelbare) schade. Toelichting: een complicatie kan het gevolg zijn van een onverwachte reactie van de patiënt, een bewust genomen risico (calculated risk) of van een incident tijdens het zorgproces. De ‘ondergrens’ van een complicatie is het aanpassen van het handelen. (Niveau 4-5, bron: consensusbijeenkomst koepels/verenigingen/IGZ, 4-2005).