TOS expertisecentrum voor fysiotherapeuten

Tijdens de intake binnen het TOS expertisecentrum worden patiënten met een verdenking op neurogeen Thoracic Outlet Syndroom (NTOS) gezien door de vaatchirurg, neuroloog en fysiotherapeut. De fysiotherapeuten die werkzaam zijn binnen het TOS expertisecentrum zijn gespecialiseerd in TOS.

Tijdens de intake beoordeelt de TOS gespecialiseerde fysiotherapeut of conservatieve behandeling middels fysiotherapie tot de mogelijkheden behoort. Een belangrijk aandachtspunt betreft de beoordeling van de coördinatie en controle van de scapula, het schouderblad. Daarnaast wordt gekeken naar de houding en beweeglijkheid van de arm, nek en bovenrug. Indien geconstateerd wordt dat klachten niet behandelbaar zijn of als patiënten reeds een adequaat fysiotherapietraject hebben doorlopen, zal een indicatie voor een fysiotherapeutisch traject vervallen.

Tijdens de inspectie van patiënten wordt op de volgende punten gelet:

  • Algehele houding van de patiënt
  • Statiek van de wervelkolom
  • Inspectie schoudergordel

Bij patiënten met NTOS zijn verschillende afwijkende posities van het schouderblad waar te nemen. Soms staat de schouder van de aangedane zijde lager en meer naar voren gekanteld ten opzichte van de niet aangedane zijde. Vanaf de voorzijde wordt gezien dat de clavicula in een meer horizontale positie staat ten opzichte van de niet aangedane zijde. Deze houdingen kunnen compressie op de plexus brachialis veroorzaken wat NTOS klachten kan uitlokken.

Bewegingsfunctie
Naast inspectie wordt de bewegingsfunctie van de aangedane zijde onderzocht. Veranderingen in aansturing, controle en kracht van de schoudergordelmusculatuur kunnen leiden tot verminderde controle van de scapula. Patiënten met een afwijkende positie van de scapula vertonen vaak een late en onvoldoende opwaartse rotatie van de scapula tijdens abductie en anteflexie. Deze verstoring ontstaat door inadequate controle van de schoudermusculatuur.

SAT
Om een beeld te krijgen van de gevolgen van de verminderde scapulacontrole wordt de ‘scapular assistance test’ (SAT) toegepast. Bij deze test worden de bewegingen van de scapula door de fysiotherapeut ondersteund bij elevatie van de arm. Indien verminderde pijn of symptomen worden waargenomen door de patiënt, kan dit wijzen op een verstoorde controle van de scapula en een rol spelen in het ontstaan van NTOS-klachten.

Naast een verstoring in beweeglijkheid van de scapula kan er ook sprake zijn van een algemene spierzwakte in de schoudergordel van de aangedane zijde. Vaak zijn de mm. trapezius descendens en transversus aangedaan, waardoor er compensatie optreedt door middel van toegenomen activiteit van bijvoorbeeld de m. rhomboïdeus, m. levator scapulae en m. pecotralis minor. Als laatste wordt de mobiliteit van de cervicale en thoracale wervelkolom, de costovertebrale gewrichten en de schoudergordelgewrichten beoordeeld.

Conservatieve behandeling
Na het doorlopen van alle intakes binnen het TOS-expertisecentrum, worden de bevindingen besproken tijdens een multidisciplinair overleg. Indien mogelijkheden voor een conservatieve behandeling worden gezien, zal dit altijd een eerste keuze behandeling zijn. Een conservatieve behandeling bestaande uit fysiotherapie zal in de eigen woonomgeving van de patiënt worden uitgevoerd. Het doel van de fysiotherapeutische behandeling is het verminderen van compressie op de plexus brachialis in de schoudergordel. Dit kan worden bewerkstelligd door een neutrale scapulapositie in rust en een optimale controle van de scapula tijdens beweging. Hierdoor kan een volledige opwaartse rotatie plaatsvinden tijdens het elevatietraject.

Hoe ziet het oefenprogramma eruit?
Het aanleren van een neutrale scapulapositie in rust is het eerste doel van de fysiotherapeutische behandeling. Vervolgens wordt getraind om deze neutrale positie te kunnen handhaven terwijl stapsgewijs bewegingen en belasting van de arm worden uitgebreid. Indien patiënten de scapulabeweging kunnen controleren gedurende de gehele range of motion (ROM) van bepaalde armbewegingen, is een optimale scapulacontrole behaald. Op dat moment kunnen versterkingsoefeningen worden gegeven voor de spiergroepen die verzwakt zijn. 

Hieronder wordt een voorbeeld gegeven van een oefenprogramma. Uiteraard is variatie mogelijk.

Stap 1: De patiënt neemt op een stoel plaats. De fysiotherapeut staat achter de patiënt en omvat de scapula van de aangedane zijde. Het doel van de oefening is het passief positioneren van de scapula in neutrale stand. Dit is meestal richting posterior tilt en opwaartse rotatie. Daarna wordt de patiënt gevraagd deze positie actief vast te houden. 

Stap 2: Indien de patiënt in staat is de positie, benoemd in stap 1, actief te handhaven zonder ondersteuning van de fysiotherapeut, wordt de patiënt gevraagd om zelfstandig de scapula in deze neutrale houding te positioneren en deze positie aan te houden.

Stap 3: Wanneer de patiënt de oefening van stap 2 gedurende één minuut kan handhaven, wordt de training uitgebreid door bewegingen van de arm toe te voegen. Een eerste stap is het toevoegen van 20 graden abductie omdat dit voor patiënten met NTOS vaak voor toename van klachten zorgt. 

Stap 4: De patiënt kan 20 herhalingen van 20 graden abductie correct uitvoeren, zonder spiervermoeidheid of onvermogen om de scapula te controleren. De fysiotherapeut kan de patiënt nu de opdracht geven om deze oefening thuis twee- tot driemaal daags uit te voeren.

Stap 5:  Vervolgens kunnen de oefeningen worden uitgebreid met weerstandsverhoging, ROM van de abductie te vergroten en bijvoorbeeld anteflexie of exorotatie.

Operatieve behandeling
Wanneer een conservatieve behandeling middels fysiotherapie binnen 12 weken niet voor vermindering van klachten zorgt, zal een patiënt in aanmerking komen voor een operatie. De chirurgische behandeling bestaat uit een zogenoemde ‘Thoracic Outlet Decompressie’.

 Fysiotherapeutische behandeling postoperatief
Onderstaand worden per week de aandachtsgebieden benoemd van de fysiotherapeutische behandeling van patiënten na een Thoracic Outlet Decompressie gedurende het revalidatietraject.

Week 1-3: Gedurende de eerste drie weken van de postoperatieve fase is de rol van de fysiotherapeut voornamelijk adviserend en informerend. Gebruik van de arm tijdens dagelijkse activiteiten wordt in deze fase afgeraden. Om deze reden wordt een patiënt geadviseerd de arm in een sling te dragen gedurende de dag. Het doel van deze rust is bescherming van het operatiegebied en het voorkomen van onbewust gebruik van de arm. De patiënt ontvangt tijdens de ziekenhuisopname oefeningen om de arm van de aangedane zijde dagelijks passief te bewegen. Het dragen van een sling kan zorgen voor langdurige verstijving van de schoudergordel. De oefeningen zijn erop gericht om deze verstijving te voorkomen. Een ‘full range of motion’ (FROM) van de schoudergordel wordt geoefend in het hele elevatietraject van anteflexie en abductie. Indien voorafgaand aan de operatie beperkingen in beweeglijkheid aanwezig waren, worden deze geaccepteerd.

De patiënt is zelf in staat om met ondersteuning van de ‘goede’ arm beide armen te eleveren, door de handen in bidgreep te nemen. Wanneer de patiënt hier problemen in ondervindt of de ROM afneemt, kan de fysiotherapeut de aangedane arm passief bewegen en begeleiden.

Het is essentieel dat benoemde passieve oefeningen geen pijnklachten op mogen wekken. Irritatie van het operatiegebied dient te worden voorkomen. Daarom wordt in dat geval geadviseerd per oefensessie het aantal herhalingen te beperken tot maximaal tien, in een frequentie van driemaal per dag. Indien de passieve mobiliteit volledig is, is deze behandeling door de fysiotherapeut overbodig. De patiënt moet in dat geval zelf de FROM onderhouden.

Week 4-6: De aangedane arm mag in deze fase gebruikt worden tijdens algemene dagelijkse activiteiten, zoals aan- en uitkleden of het dragen van een gevuld glas. De fysiotherapeutische behandeling kan verder uitgebreid worden met stap 1 en 2 van de eerder benoemde conservatieve scapulatraining. Begeleiding van de fysiotherapeut is gewenst bij uitbreiding van actieve oefeningen. Dit zijn gecontroleerde, rustige, onbelaste bewegingen in alle bewegingsrichtingen met een juiste uitvoering. Ook in deze fase mogen oefeningen en bewegingen niet als pijnlijk worden ervaren door de patiënt en moet het aantal herhalingen beperkt blijven tot maximaal tien, drie keer per dag.

Voorbeelden van oefeningen zijn: actieve anteflexie-elevatie met beide armen tegelijk, exorotatie met de ellebogen in de zij, en abductie over het gehele bewegingstraject. Essentieel is dat in deze fase geen series met meer dan tien herhalingen plaatsvinden en dat krachtoefeningen, gewichten en/of weerstandbanden absoluut niet worden gebruikt. Gebruik hiervan kan namelijk overmatige groei van littekenweefsel in het operatiegebied veroorzaken, waardoor opnieuw compressie van de plexus brachialis kan ontstaan. Vandaar dat krachttraining te allen tijde moet worden vermeden in de postoperatieve fysiotherapeutische behandeling.

Week 6-12: De aangedane arm kan in toenemende mate worden gebruikt in het dagelijks leven op geleide van klachten. Voorbeelden zijn fietsen, autorijden, computer/administratieve werk. Een geleidelijke opbouw van activiteit is van belang voor een goede wondgenezing en de kans op littekenvorming te reduceren. Zware inspanning moet tot minimaal 12 weken postoperatief worden vermeden.

De actieve oefeningen van de arm en schouder worden in deze fase op dezelfde wijze uitgevoerd. Daarnaast kunnen stap 3 en 4 van de scapulatraining worden toegepast. Van belang is een juiste uitvoering van bewegingen en oefeningen en het aansluiten op functionele dagelijkse activiteiten. Uitbreiding van belasting is overbodig. Ook in deze fase geldt: geen series met meer dan tien herhalingen uitoefenen, geen krachtoefeningen en geen gewichten en/of weerstandsbanden.

Na 12 weken: Na 12 weken kan de scapulatraining verder worden uitgebreid met stap 5. De belasting kan verder worden uitgebreid, afhankelijk van het doel en de dagelijkse activiteiten van de patiënt. Alle bewegingen en functionaliteit mogen na 12 weken met lichte belasting worden uitgevoerd met opvoering van het aantal herhalingen. Geleidelijke opbouw, het vermijden van pijn en goede bewegingsuitvoering blijven voornaam.

Let op: het opvoeren van de belasting is na de operatie geen doel op zich. Train alleen met gewichten en/of weerstandsbanden indien dit noodzakelijk is om terug te keren naar een intensief sport- en/of werkniveau. Het vermijden van overbelasting en pijn is essentieel.   

Contact
Mocht u als behandelend fysiotherapeut na het lezen van de informatie aanvullende informatie wensen of vragen hebben, kunt u contact opnemen met het TOS expertisecentrum via (040) 239 71 50 of mail naar tosexpert@catharinaziekenhuis.nl. De secretaresse zal een telefonische afspraak voor u plannen met een van onze fysiotherapeuten. 

© 2021 Catharina Ziekenhuis - Alle rechten voorbehouden