Michelangelolaan 2
5623 EJ Eindhoven

040 - 239 91 11

Pijnbestrijding tijdens de bevalling (Folder)

In deze folder bespreken wij de middelen die in het Catharina Ziekenhuis het meest gebruikt worden om pijn tijdens de bevalling te bestrijden. Dit zijn medicijnen met een morfineachtig effect (remifentanil) en de ruggenprik (epiduraal).

Bevallen doet pijn. Weinig vrouwen zullen opkijken van deze uitspraak. Zij weten dat pijn bij een bevalling hoort en een normaal verschijnsel is. Bijna alle vrouwen ervaren de ontsluitingsweeën – samentrekkingen van de baarmoeder die ervoor zorgen dat de baarmoedermond zich opent – als pijnlijk. Datzelfde geldt voor de uitdrijvingsweeën, die samen met het persen ervoor zorgen dat het kind geboren wordt. De duur en de ernst van de pijn tijdens een bevalling wisselen. Meestal neemt de pijn toe naarmate de ontsluiting vordert. De pijn is voornamelijk onder in de buik aanwezig en wordt soms als rugpijn gevoeld. Ook de pijn tijdens het persen verschilt: soms is het een opluchting om mee te mogen persen, soms doet persen juist het meeste pijn. Ademhalings- en ontspanningsoefeningen kunnen helpen de weeën op te vangen. Dit kunt u al tijdens de zwangerschap in verschillende cursussen leren. Door geconcentreerd weeën ‘weg te zuchten’, komt u in een ritme waarbij het lichaam zelf stoffen aanmaakt die een pijnstillend effect hebben: endorfinen. Deze endorfinen zorgen ervoor dat de pijn te verdragen is. Toch komt het regelmatig voor dat vrouwen de pijn onverdraaglijk vinden. Uitputting, angst of spanning kunnen een rol spelen. Een warme douche of een warm bad, massage of een andere houding kan dan vaak ook helpen, maar toch kan de pijn soms onverdraaglijk zijn. Om de vicieuze cirkel van pijn en niet kunnen ontspannen te doorbreken, kan de pijn met medicijnen worden onderdrukt.

Waarom geen pijnstilling bij iedere bevalling?

Waarom krijgt niet elke barende vrouw pijnstilling aangeboden? Voor een groot deel komt dit doordat het in Nederland mogelijk is om thuis te bevallen. Bij een thuisbevalling zou u in theorie wel pijnstillers kunnen krijgen, maar deze medicijnen kunnen soms ook ongewenste effecten hebben. Bij een thuisbevalling kunnen deze niet goed worden ontdekt of opgevangen. Bovendien kunnen veel vrouwen de pijn wel verdragen. Omdat pijnstilling ook nadelen heeft, moeten deze medicijnen niet onnodig worden gegeven.

Pijnbestrijding zelf regelen met PCA-pompje: remifentanil

Remifentanil is een zeer krachtig en snel werkende pijnstiller. Remifentanil is een geregistreerd pijnstillend middel, maar Remifentanil is niet geregistreerd als een pijnstillend middel voor tijdens de bevalling. Hoewel er veel ervaring is met het gebruik van Remifentanil en wij als ziekenhuis geen nadelige effecten hebben gezien, moeten we u informeren dat er geen onderzoek gedaan is naar eventuele bijwerkingen bij de aanstaande moeder en haar ongeboren kind door het gebruik van Remifentanil tijdens de baring.

PCA (Patiënt Controle Analgetica) betekent dat u zelf de pijnstilling kunt regelen.

Remifentanil wordt toegediend door middel van een infuus. Als de pijn erg heftig is, kunt u zichzelf met behulp van het PCA-pompje een hoeveelheid van dit medicijn toedienen.

De PCA pomp is zo ingesteld dat u zichzelf nooit teveel van dit medicijn kunt geven.

Deze methode is vooral nuttig om de laatste fase van de ontsluiting te overbruggen of als er redenen zijn om u geen ruggenprik te geven. Remifentantil is een vorm van kortdurende pijnstilling.

De gynaecoloog of verloskundige die uw bevalling begeleidt, kan vaststellen of u voor deze vorm van pijnstilling in aanmerking komt.

De voor- en nadelen van remifentanil op een rij

• Gemakkelijke manier van pijnbestrijding waardoor de pijn meestal weer draaglijk wordt.
• Kan op elk tijdstip in het Catharina Ziekenhuis gegeven worden.
• Vooral een rustgevend effect.
• Wordt in een paar seconden door het lichaam afgebroken.
• Rondlopen is niet meer mogelijk omdat u erg suf kunt worden en u moet in bed blijven.
• Soms vermindert uw bewustzijn en wordt uw ademhaling beïnvloed.
• De harttonen van het kind kunnen wisselen, waardoor het CTG moeilijker te beoordelen is.
• U hebt zelf de hoeveelheid pijnstilling in de hand.
• Vooral een rustgevend effect.

Epidurale pijnbestrijding (ruggenprik)

Er zijn twee soorten pijnbestrijding met een ruggenprik: de epidurale pijnbestrijding en de spinale anesthesie (verdoving). Epidurale pijnbestrijding wordt ook wel peridurale pijnbestrijding genoemd. Bij de bevalling wordt vaak epidurale pijnbestrijding gegeven. Bij een keizersnede maakt men meestal gebruik van spinale anesthesie.

Wat is epidurale pijnbestrijding?

Bij deze ruggenprik spuit de anesthesioloog via een dun slangetje (katheter) verdovingsvloeistof in de ruimte tussen de ruggenwervels: de epidurale ruimte. Hier lopen zenuwen die pijnprikkels van de baarmoeder en de bekkenbodem vervoeren. Als deze zenuwen worden uitgeschakeld, voelt u de pijn van de weeën niet meer. Behalve pijnzenuwen lopen in deze ruimte ook zenuwen die de spieren in het onderlichaam aansturen. Na een ruggenprik kan dus ook de spierkracht in de benen tijdelijk afnemen; bovendien krijgt u minder gevoel in benen en onderbuik.

Hoe verloopt zo’n ruggenprik?

Voorbereidingen en controles
U krijgt eerst extra vocht via een infuus. Dit is nodig omdat uw bloeddruk niet te veel mag dalen. Uw pols en bloeddruk worden regelmatig gecontroleerd met behulp van automatische bewakingsapparatuur. De harttonen van het kind worden gecontroleerd door middel van een CTG (cardiotocogram).

Wie geeft de prik?
Epidurale pijnbestrijding wordt door een anesthesioloog gegeven. Dit gebeurt op de voorbereidingsruimte van de operatiekamer, ook wel recovery genoemd. Het Catharina Ziekenhuis is een opleidingsziekenhuis. U kunt daarom zowel door anesthesiologen als door anesthesiologen in opleiding een epiduraal geprikt krijgen.

De prik zelf
De anesthesioloog prikt terwijl u op uw zij ligt of voorovergebogen zit. U moet uw rug zo bol mogelijk maken en uw lichaam zo stil mogelijk houden: daardoor wordt de ruimte tussen de ruggenwervels beter bereikbaar. De huid op de prikplaats wordt schoongemaakt en plaatselijk verdoofd met een dunne naald. Vervolgens wordt de epidurale naald ingebracht tussen de wervels en wordt de epidurale ruimte opgezocht. Hiervoor zijn soms meerdere puncties noodzakelijk. Hierna brengt de anesthesioloog (in opleiding) via de naald een klein slangetje (katheter) in de epidurale ruimte in, de naald wordt vervolgens verwijderd. Door inspuiting van verdovingsvloeistoffen via de katheter, worden de zenuwen vervolgens tijdelijk verdoofd.

Wat voelt u ervan?
De huid wordt goed verdoofd, waardoor u praktisch geen pijn voelt. Wel kunt u een zekere druk of een kortstondige tinteling in de benen ervaren.

Na de prik
Als de katheter eenmaal is vastgeplakt mag u zich weer bewegen. Vaak wordt de katheter aangesloten op een pompje waardoor continu een kleine hoeveelheid verdovingsvloeistof loopt. Gemiddeld duurt het 5 tot 15 minuten voordat u het effect echt merkt.

Verdere controles
Tijdens het verdere verloop van de bevalling worden uw bloeddruk, polsslag, urineproductie (door middel van katheter) en soms ook het zuurstofgehalte in uw bloed regelmatig gecontroleerd. Ook wordt in de gaten gehouden of de pijnstilling voldoende is. Daarnaast wordt de conditie van uw kind bewaakt.

Wat is het effect van epidurale pijnstilling?

In principe is het mogelijk dat u helemaal geen pijn hebt tijdens de ontsluitingsfase of tijdens het persen. Soms kunnen uw benen slap worden of krijgt u een tintelend, doof gevoel in uw buikhuid en/of uw benen. Deze effecten verdwijnen als met de medicijnen wordt gestopt. De epidurale pijnbestrijding heeft bij ongeveer 5% van de vrouwen onvoldoende resultaat. Dan moet gekeken worden of de katheter goed zit en of de verdovingsvloeistof sterk genoeg is. Soms is het nodig om opnieuw te prikken. De anesthesioloog zoekt altijd naar een evenwicht in de dosering: de pijn moet draaglijk zijn terwijl de bijwerkingen zo klein mogelijk zijn. Op het hoogtepunt van een wee kunt u dus toch nog wat druk of een beetje pijn voelen. Door de ruggenprik krijgt u echter rust en kunt u weer op krachten komen. Door vermindering van pijn en angst kan de ontsluiting dan sneller verlopen.

Hoe gaat de bevalling verder bij epidurale pijnstilling?

Vaak kiest men ervoor om tijdens het persen de epiduraalpomp aan te laten staan. Dit is meestal geen belemmering om te persen. De uitdrijvingsfase kan hierdoor wat langer duren. Soms kan er bij volledige ontsluiting of tijdens het persen besloten worden om de hoeveelheid toegediende medicijnen te verminderen. Zo voelt u de weeën die nodig zijn om goed mee te kunnen persen.

Net als bij elke bevalling kan een kunstverlossing nodig zijn: een geboorte met de vacuüm, tang of keizersnede (zie hiervoor de folder ‘Een vaginale kunstverlossing’). Mocht een keizersnede nodig zijn, dan is het eventueel mogelijk de epidurale katheter te gebruiken. Soms kiest de anesthesioloog een ander soort pijnbestrijding: spinale anesthesie, of krijgt u algehele narcose.

Kan epidurale pijnstilling altijd gegeven worden?

In het Catharina Ziekenhuis is 24 uur per dag (7 dagen per week) epidurale pijnstilling mogelijk. In bepaalde situaties is epidurale pijnstilling onwenselijk, zoals bij stoornissen in de bloedstolling, bij infecties, bij sommige neurologische aandoeningen en bij afwijkingen of eerdere operaties aan de wervelkolom. Bespreek uw eventuele wensen of vragen met uw behandelend gynaecoloog of verloskundige.

Bijwerkingen en eventuele complicaties van epidurale anesthesie

Bloeddrukdaling
Door epidurale anesthesie worden de bloedvaten in de onderste lichaamshelft wijder; daardoor kan de bloeddruk dalen. Om dit te voorkomen krijgt u al voor het inbrengen van de epidurale katheter extra vocht via een infuus. Bij een te lage bloeddruk kunt u zich niet lekker voelen of duizelig worden; door op uw zij te gaan liggen kunt u de klachten verminderen en verdere daling van de bloeddruk voorkomen. Door de bloeddrukdaling kan eventueel de hartslag van uw baby ook veranderen. Dit wordt zichtbaar op het hartfilmpje (CTG-bewaking).

Blaasfunctie
Door de verdoving van het onderlichaam kunt u bij epidurale pijnbestrijding moeilijk voelen of uw blaas vol is. Daarom wordt altijd uit voorzorg een blaaskatheter ingebracht.

Jeuk
Een lichte jeuk is soms een reactie op de gebruikte verdovingsvloeistof. Behandeling is zelden nodig.

Rillen
Het kan gebeuren dat u na het prikken van de epiduraal gaat rillen zonder dat u het koud hebt. Dit is onschuldig en meestal van korte duur. Het rillen ontstaat door veranderingen in uw temperatuurgevoel.

Koorts
In enkele gevallen stijgt de lichaamstemperatuur van de moeder. Het is dan lastig te bepalen wat de oorzaak is van deze koorts. De koorts kan het gevolg zijn van de medicijnen die bij de ruggenprik worden gebruikt of van een infectie. Soms wordt de moeder dan behandeld met medicijnen (antibiotica). Het kan nodig zijn dat de kinderarts de baby extra onderzoekt en in enkele gevallen is opname op de couveuse-afdeling nodig.

Als er in het gebied van de ruggenprik tekenen van infectie optreden (roodheid, pijn, vochtafscheiding of koorts) wordt de pijnstilling gestopt. U krijgt dan medicijnen om de infectie te bestrijden. Een zeer zeldzame complicatie is een abces in het wervelkanaal. Als u toenemend gevoels- of krachtsverlies in de benen krijgt, waarschuw dan onmiddellijk het verplegend personeel. In het geval van een epiduraal abces zal in samenspraak met de neuroloog een behandelplan worden opgesteld. Daarbij is het mogelijk dat een langdurende antibioticabehandeling noodzakelijk is, in uiterste gevallen is een operatie noodzakelijk om het abces te ontlasten.

Een te hoge verdoving
Als de verdoving te hoog komt te zitten, worden de spieren van het middenrif/borstkas mee verdoofd. U kan dan een benauwd gevoel krijgen. Dit wordt opgevangen door het toedienen van zuurstof. Ook kan uw hartslag vertragen. Dit is goed te behandelen met medicijnen.

Een eenzijdige verdoving
Het komt voor dat de verdoving maar eenzijdig werkt. Dit kan gebeuren als de verdovingsvloeistof zich ongelijkmatig heeft verdeeld. Als dat het geval is, bespreekt de anesthesioloog met u welke behandelingen mogelijk zijn.

Onvoldoende verdoving in het geval van een keizersnede
Er kan tijdens een bevalling een reden ontstaan om de geboorte te bespoedigen met een keizersnede. De anesthesioloog dient dan via het slangetje in uw rug extra pijnstillers toe, die u genoeg verdoven voor de operatie. Soms is deze verdoving toch nog onvoldoende om u te kunnen opereren. In dat geval zal narcose de enige oplossing zijn.

Hoofdpijn
Bij 1% van alle patiënten met epidurale pijnbestrijding komt het voor dat de ruimte rond het ruggenmerg (de spinale ruimte) wordt aangeprikt. Het gevolg is hoofdpijn, die meestal pas de volgende dag optreedt. In de helft van de gevallen zijn eenvoudige maatregelen als rust, medicijnen en veel drinken (vooral cafeïnehoudende dranken) voldoende om de klacht te verhelpen. In het geval dat de hoofdpijn blijft bestaan, zoekt de anesthesioloog naar een andere oplossing en kan het nodig zijn om met een extra behandeling met een ruggenprik te proberen deze klachten te behandelen.

Rugklachten
Rugklachten tijdens de zwangerschap en rondom de bevalling komen bij 5-30% van de vrouwen voor. Rugklachten na een bevalling met epidurale pijnstilling worden niet rechtstreeks door de epidurale katheter veroorzaakt, maar zijn vermoedelijk eerder te wijten aan een langdurige ongebruikelijke houding tijdens de bevalling met trekkrachten op zenuwen en banden van bekken en wervelkolom. Wel kan de epidurale katheter tijdelijk een beurs gevoel geven op de plaats van de prik.

Een bloeding en/of zenuwbeschadiging
In zeldzame gevallen kan een bloeding bij het ruggenmerg ontstaan. Deze bloeding kan op het ruggenmerg gaan drukken waardoor het gevoel en de kracht in de benen afneemt. In dat geval waarschuwt u onmiddellijk het verplegend personeel. In het geval van een epidurale bloeding zal in samenspraak met de neuroloog een behandelplan worden opgesteld. Daarbij is het mogelijk dat een operatie noodzakelijk is om het ruggenmerg te ontlasten door operatief de bloeding te verwijderen.

Ook kan de naald waarmee de ruggenprik wordt gezet een directe beschadiging veroorzaken van de zenuwwortels of het ruggenmerg. Ook deze complicatie is erg zeldzaam.

Overige complicaties
De kans dat grote hoeveelheden verdovingsvloeistoffen ongewild in bloedbaan of hersenvocht terechtkomen is bijzonder klein. In een dergelijk geval wordt de ademhaling moeilijker. Hiervoor kunt u behandeld worden. Om deze en andere redenen wordt u tijdens en na het prikken intensief gecontroleerd.

De voor- en nadelen van epidurale pijnstilling op een rij

• De meest effectieve vorm van pijnbestrijding tijdens de bevalling. In principe continu toepasbaar, zowel tijdens de ontsluiting als tijdens het persen. Soms wordt tijdens het persen de hoeveelheid pijnstilling verminderd of stopgezet om het actief meepersen te bevorderen. Hierdoor is het mogelijk dat u tijdens het persen weer enige pijn kunt voelen.
• Er is uitgebreide bewaking van uzelf en het kind nodig. U krijgt in ieder geval een infuus, een bloeddrukband, een katheter in de rug die meestal ook op een infuuspomp is aangesloten, altijd CTG-bewaking door middel van een elektrode op het hoofd van uw kind, een drukkatheter in de baarmoeder om weeën te registreren en altijd een blaaskatheter.
• De kans op ernstige complicaties is zeer gering. Soms kunnen vervelende bijwerkingen optreden die niet ernstig zijn: bloeddrukdaling, hoofdpijn, krachtverlies in de benen, jeuk, verminderde blaasfunctie. Deze klachten zijn goed behandelbaar en van tijdelijke aard.
• Voor de bevalling kunt u meestal niet meer rondlopen. U moet in bed blijven.
• De mogelijkheden tot epidurale pijnstilling zijn niet in ieder ziekenhuis gelijk.
• Bij ongeveer 5% van de vrouwen is het pijnstillende effect onvoldoende.
• Bij epidurale pijnstilling neemt de kans op koorts toe. Als uw temperatuur boven de 38.0 graden is, krijgt u antibiotica toegediend en wordt uw kindje nagekeken door de (assistent) kinderarts. Na afweging van de risicofactoren kan uw kindje opgenomen worden op de couveuse afdeling en ook antibiotica als behandeling krijgen.

Spinale anesthesie

Bij de keizersnede kan zowel de epidurale als de spinale anesthesie worden toegepast. Soms worden beide technieken gecombineerd, maar in de praktijk wordt spinale anesthesie het meest gebruikt bij de keizersnede – zeker als er haast geboden is. Het voordeel van spinale anesthesie is dat het middel snel werkt en alle onaangename sensaties onderdrukt die tijdens het opereren kunnen optreden, zoals pijn aan de huid en de spieren en het gevoel van duwen en trekken aan baarmoeder en buikvlies.

Wat is spinale anesthesie?

Bij spinale anesthesie spuit de anesthesioloog via een dunne naald een kleine hoeveelheid verdovingsvloeistof tussen de wervels in de vloeistofruimte die zich om de grote zenuwen heen bevindt. De spinale ruggenprik zelf doet bijna nooit pijn en duurt kort. Soms wordt eerst de huid gevoelloos gemaakt. Een enkele keer kunt u tijdens het prikken een pijnscheut in uw benen voelen. Al heel snel is het onderlichaam tot ruim boven de navel verdoofd. In het begin voelt u een warm tintelend gevoel in uw benen. Als de prik is ingewerkt, kunt u uw benen niet meer bewegen.

De plaats waar de gynaecoloog de snede maakt, is volledig verdoofd. U hebt tijdens de operatie geen pijn, maar u voelt wel dat de gynaecoloog bezig is om bijvoorbeeld buikspieren opzij te trekken. U bent gewoon bij bewustzijn. Afhankelijk van de omstandigheden is het mogelijk uw kind direct na de geboorte te zien. Meer informatie over de operatie zelf vindt u in de folder ‘De keizersnede’.

Bijwerkingen en eventuele complicaties van spinale anesthesie

Bloeddrukdaling
Hiervoor geldt wat we schreven onder epidurale anesthesie.

Een benauwd gevoel
Een enkele keer gaat de verdovingsvloeistof omhoog binnen de ruimte waarin gespoten is. Als de verdoving te hoog komt te zitten, worden de spieren van het middenrif/borstkas mee verdoofd. U kan dan een benauwd gevoel krijgen. Dit wordt opgevangen door het toedienen van zuurstof. Ook kan uw hartslag vertragen. Dit is goed te behandelen met medicijnen.

Hoofdpijn
Bij spinale anesthesie wordt een klein gaatje gemaakt in het vlies dat zich rond het ruggenmerg bevindt. Vrijwel altijd sluit dit gaatje vanzelf, maar een enkele keer blijft er wat vocht uitlekken. Het gevolg is hoofdpijn. De kans hierop is 1 tot 3%. In de helft van de gevallen zijn eenvoudige maatregelen als rust, medicijnen en veel drinken (vooral caffeïnehoudende dranken) voldoende om de klacht te verhelpen. In het geval dat de hoofdpijn blijft bestaan, zoekt de anesthesioloog naar een andere oplossing en kan het nodig zijn om met een extra behandeling met een ruggenprik te proberen deze klachten te behandelen.

Een totaal spinaal blok
Bij een totaal spinaal blok verdooft de verdovingsvloeistof ook het bovenste gedeelte van het lichaam. Zelf ademen is niet mogelijk en de anesthesioloog zal u narcose moeten geven om u te kunnen beademen. Het is een zeer zeldzame complicatie.

Een bloeding en/of zenuwbeschadiging
In zeldzame gevallen kan een bloeding bij het ruggenmerg ontstaan. Deze bloeding kan op het ruggenmerg gaan drukken waardoor het gevoel en de kracht in de benen afneemt. In dat geval waarschuwt u onmiddellijk het verplegend personeel. In het geval van een bloeding zal in samenspraak met de neuroloog een behandelplan worden opgesteld. Daarbij is het mogelijk dat een operatie noodzakelijk is om het ruggenmerg te ontlasten door operatief de bloeding te verwijderen.

Ook kan de naald waarmee de ruggenprik wordt gezet een directe beschadiging veroorzaken van de zenuwwortels of het ruggenmerg. Ook deze complicatie is erg zeldzaam.

Infectie
Als er in het gebied van de ruggenprik tekenen van infectie optreden (roodheid, pijn, vochtafscheiding of koorts) wordt de pijnstilling gestopt. U krijgt dan medicijnen om de infectie te bestrijden. Een zeer zeldzame complicatie is een abces in het wervelkanaal. Als u toenemend gevoels- of krachtsverlies in de benen krijgt, waarschuw dan onmiddellijk het verplegend personeel. In het geval van een epiduraal abces zal in samenspraak met de neuroloog een behandelplan worden opgesteld. Daarbij is het mogelijk dat een langdurende antibioticabehandeling noodzakelijk is, in uiterste gevallen is een operatie noodzakelijk om het abces te ontlasten

Is spinale anesthesie altijd mogelijk?

In het Catharina Ziekenhuis is op elk tijdstip van de dag spinale anesthesie voor een keizersnede mogelijk, ook als u al weeën hebt. Een enkele keer vindt de gynaecoloog of de anesthesioloog een ruggenprik onwenselijk, bijvoorbeeld als er erg veel haast bij is of als u een stoornis in de bloedstolling of een infectie hebt; ook bij bepaalde neurologische aandoeningen en bij afwijkingen of een doorgemaakte operatie aan de wervelkolom wordt liever geen spinale anesthesie gegeven. Een enkele keer lukt het niet om de verdovende vloeistof op de juiste plek in te brengen. Dan is een keizersnede onder volledige narcose nodig.

De voor- en nadelen van spinale anesthesie op een rij

• Spinale anesthesie is bij een keizersnede een goede manier van verdoving waardoor u geen pijn voelt.
• U bent wakker en kan de geboorte van uw kind bewust meemaken.
• De kans op bijwerkingen is gering, de kans op ernstige complicaties heel klein.

Vragen

Heeft u na het lezen van de folder nog vragen, neem dan contact op met de polikliniek Gynaecologie.

Contactgegevens

Catharina Ziekenhuis
040 – 239 91 11
www.catharinaziekenhuis.nl

Polikliniek Gynaecologie
040 – 239 93 00

Routenummer(s) en overige informatie over de polikliniek Gynaecologie vindt u op www.catharinaziekenhuis.nl/gynaecologie

Een deel van de tekst in deze folder is (na toestemming) overgenomen van de website van de NVOG. De inhoud is aangepast aan de situatie zoals die zich voordoet in het Catharina Ziekenhuis.