Pijndagboek (Folder)

Anesthesiologie Anesthesiologie & Pijngeneeskunde Pijngeneeskunde
Michelangelolaan 2
5623 EJ Eindhoven
040 - 239 91 11
Catharina een Santeon ziekenhuis

Pijndagboek (Folder)

In deze lijst wordt u gevraagd om gedurende minimaal zeven dagen aan te geven wat uw pijn is op verschillende momenten van de dag. Het doel hiervan is dat wij op deze manier een goed beeld krijgen van het verloop van uw pijn.  Daardoor kunnen wij u beter helpen tijdens de behandeling van uw pijnklachten.

Hoe werkt de pijnscore

De mate waarin u pijn ervaart wordt gemeten met behulp van de pijnladder. Deze heeft een score tussen 0 en 10. U geeft 0 aan als u helemaal geen pijn heeft en 10 als u de ergste pijn heeft die u zich voor kunt stellen. U kunt nooit een verkeerde score geven. Pijn is een persoonlijke ervaring. Bij het geven van een pijnscore kan het u helpen om uw pijn te vergelijken met pijn waar u eerder last van hebt gehad.

Er zijn drie momenten waarop gevraagd wordt naar uw pijn: om 09.00 uur ’s ochtends, om 15.00 uur ’s middags en om 21.00 uur ’s avonds. Probeer de pijnscores ook op die tijdstippen in te vullen, zodat u precies weet hoe uw pijn op dat moment is. Wanneer u de pijnscores later in zou vullen, weet u misschien niet meer hoe de pijn was op de gevraagde momenten.

Pijnladder

ALG015 A.png

Wisseling in pijn

Het kan zijn dat u op meerdere plaatsen pijn heeft. Pijn kan ook worden veroorzaakt door een activiteit of een emotie, waardoor de pijn alleen op bepaalde momenten aanwezig is. Zo kan pijn bijvoorbeeld optreden bij bepaalde bewegingen of als u erg vermoeid bent. Noteert u dit dan bij de opmerkingen over de betreffende dag.

Dag 1:

Datum:………………………………………………

09.00 uur: Hoe hevig is uw pijn?
Pijnscore (0-10): …..
Wat is uw activiteit op dit moment? ………………………
Ondernomen actie:

  • Geen
  • Rusten
  • Pijnmedicatie, te weten: ……
  • Anders: ……

Effect van deze maatregel: ……

15.00 uur: Hoe hevig is uw pijn?
Pijnscore (0-10): …..
Wat is uw activiteit op dit moment? ………………………
Ondernomen actie:

  • Geen
  • Rusten
  • Pijnmedicatie, te weten: ……
  • Anders: ……

Effect van deze maatregel: ……

21.00 uur: Hoe hevig is uw pijn?
Pijnscore (0-10): …..
Wat is uw activiteit op dit moment? ………………………
Ondernomen actie:

  • Geen
  • Rusten
  • Pijnmedicatie, te weten: ……
  • Anders: ……

Effect van deze maatregel: ……

 

Hoeveel uur heeft u vandaag pijn gehad? …….. uur

Hieronder kunt u eventuele opmerkingen over vandaag kwijt:

…………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….

Dag 2:

Datum:………………………………………………

09.00 uur: Hoe hevig is uw pijn?
Pijnscore (0-10): …..
Wat is uw activiteit op dit moment? ………………………
Ondernomen actie:

  • Geen
  • Rusten
  • Pijnmedicatie, te weten: ……
  • Anders: ……

Effect van deze maatregel: ……

15.00 uur: Hoe hevig is uw pijn?
Pijnscore (0-10): …..
Wat is uw activiteit op dit moment? ………………………
Ondernomen actie:

  • Geen
  • Rusten
  • Pijnmedicatie, te weten: ……
  • Anders: ……

Effect van deze maatregel: ……

21.00 uur: Hoe hevig is uw pijn?
Pijnscore (0-10): …..
Wat is uw activiteit op dit moment? ………………………
Ondernomen actie:

  • Geen
  • Rusten
  • Pijnmedicatie, te weten: ……
  • Anders: ……

Effect van deze maatregel: ……

 

Hoeveel uur heeft u vandaag pijn gehad? …….. uur

Hieronder kunt u eventuele opmerkingen over vandaag kwijt:

…………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….

Dag 3:

Datum:………………………………………………

09.00 uur: Hoe hevig is uw pijn?
Pijnscore (0-10): …..
Wat is uw activiteit op dit moment? ………………………
Ondernomen actie:

  • Geen
  • Rusten
  • Pijnmedicatie, te weten: ……
  • Anders: ……

Effect van deze maatregel: ……

15.00 uur: Hoe hevig is uw pijn?
Pijnscore (0-10): …..
Wat is uw activiteit op dit moment? ………………………
Ondernomen actie:

  • Geen
  • Rusten
  • Pijnmedicatie, te weten: ……
  • Anders: ……

Effect van deze maatregel: ……

21.00 uur: Hoe hevig is uw pijn?
Pijnscore (0-10): …..
Wat is uw activiteit op dit moment? ………………………
Ondernomen actie:

  • Geen
  • Rusten
  • Pijnmedicatie, te weten: ……
  • Anders: ……

Effect van deze maatregel: ……

 

Hoeveel uur heeft u vandaag pijn gehad? …….. uur

Hieronder kunt u eventuele opmerkingen over vandaag kwijt:

…………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….

Dag 4:

Datum:………………………………………………

09.00 uur: Hoe hevig is uw pijn?
Pijnscore (0-10): …..
Wat is uw activiteit op dit moment? ………………………
Ondernomen actie:

  • Geen
  • Rusten
  • Pijnmedicatie, te weten: ……
  • Anders: ……

Effect van deze maatregel: ……

15.00 uur: Hoe hevig is uw pijn?
Pijnscore (0-10): …..
Wat is uw activiteit op dit moment? ………………………
Ondernomen actie:

  • Geen
  • Rusten
  • Pijnmedicatie, te weten: ……
  • Anders: ……

Effect van deze maatregel: ……

21.00 uur: Hoe hevig is uw pijn?
Pijnscore (0-10): …..
Wat is uw activiteit op dit moment? ………………………
Ondernomen actie:

  • Geen
  • Rusten
  • Pijnmedicatie, te weten: ……
  • Anders: ……

Effect van deze maatregel: ……

 

Hoeveel uur heeft u vandaag pijn gehad? …….. uur

Hieronder kunt u eventuele opmerkingen over vandaag kwijt:

…………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….

Dag 5:

Datum:………………………………………………

09.00 uur: Hoe hevig is uw pijn?
Pijnscore (0-10): …..
Wat is uw activiteit op dit moment? ………………………
Ondernomen actie:

  • Geen
  • Rusten
  • Pijnmedicatie, te weten: ……
  • Anders: ……

Effect van deze maatregel: ……

15.00 uur: Hoe hevig is uw pijn?
Pijnscore (0-10): …..
Wat is uw activiteit op dit moment? ………………………
Ondernomen actie:

  • Geen
  • Rusten
  • Pijnmedicatie, te weten: ……
  • Anders: ……

Effect van deze maatregel: ……

21.00 uur: Hoe hevig is uw pijn?
Pijnscore (0-10): …..
Wat is uw activiteit op dit moment? ………………………
Ondernomen actie:

  • Geen
  • Rusten
  • Pijnmedicatie, te weten: ……
  • Anders: ……

Effect van deze maatregel: ……

 

Hoeveel uur heeft u vandaag pijn gehad? …….. uur

Hieronder kunt u eventuele opmerkingen over vandaag kwijt:

…………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….

Dag 6:

Datum:………………………………………………

09.00 uur: Hoe hevig is uw pijn?
Pijnscore (0-10): …..
Wat is uw activiteit op dit moment? ………………………
Ondernomen actie:

  • Geen
  • Rusten
  • Pijnmedicatie, te weten: ……
  • Anders: ……

Effect van deze maatregel: ……

15.00 uur: Hoe hevig is uw pijn?
Pijnscore (0-10): …..
Wat is uw activiteit op dit moment? ………………………
Ondernomen actie:

  • Geen
  • Rusten
  • Pijnmedicatie, te weten: ……
  • Anders: ……

Effect van deze maatregel: ……

21.00 uur: Hoe hevig is uw pijn?
Pijnscore (0-10): …..
Wat is uw activiteit op dit moment? ………………………
Ondernomen actie:

  • Geen
  • Rusten
  • Pijnmedicatie, te weten: ……
  • Anders: ……

Effect van deze maatregel: ……

 

Hoeveel uur heeft u vandaag pijn gehad? …….. uur

Hieronder kunt u eventuele opmerkingen over vandaag kwijt:

…………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….

Dag 7:

Datum:………………………………………………

09.00 uur: Hoe hevig is uw pijn?
Pijnscore (0-10): …..
Wat is uw activiteit op dit moment? ………………………
Ondernomen actie:

  • Geen
  • Rusten
  • Pijnmedicatie, te weten: ……
  • Anders: ……

Effect van deze maatregel: ……

15.00 uur: Hoe hevig is uw pijn?
Pijnscore (0-10): …..
Wat is uw activiteit op dit moment? ………………………
Ondernomen actie:

  • Geen
  • Rusten
  • Pijnmedicatie, te weten: ……
  • Anders: ……

Effect van deze maatregel: ……

21.00 uur: Hoe hevig is uw pijn?
Pijnscore (0-10): …..
Wat is uw activiteit op dit moment? ………………………
Ondernomen actie:

  • Geen
  • Rusten
  • Pijnmedicatie, te weten: ……
  • Anders: ……

Effect van deze maatregel: ……

 

Hoeveel uur heeft u vandaag pijn gehad? …….. uur

Hieronder kunt u eventuele opmerkingen over vandaag kwijt:

…………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….

Dag 8:

Datum:………………………………………………

09.00 uur: Hoe hevig is uw pijn?
Pijnscore (0-10): …..
Wat is uw activiteit op dit moment? ………………………
Ondernomen actie:

  • Geen
  • Rusten
  • Pijnmedicatie, te weten: ……
  • Anders: ……

Effect van deze maatregel: ……

15.00 uur: Hoe hevig is uw pijn?
Pijnscore (0-10): …..
Wat is uw activiteit op dit moment? ………………………
Ondernomen actie:

  • Geen
  • Rusten
  • Pijnmedicatie, te weten: ……
  • Anders: ……

Effect van deze maatregel: ……

21.00 uur: Hoe hevig is uw pijn?
Pijnscore (0-10): …..
Wat is uw activiteit op dit moment? ………………………
Ondernomen actie:

  • Geen
  • Rusten
  • Pijnmedicatie, te weten: ……
  • Anders: ……

Effect van deze maatregel: ……

 

Hoeveel uur heeft u vandaag pijn gehad? …….. uur

Hieronder kunt u eventuele opmerkingen over vandaag kwijt:

…………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….

Dag 9:

Datum:………………………………………………

09.00 uur: Hoe hevig is uw pijn?
Pijnscore (0-10): …..
Wat is uw activiteit op dit moment? ………………………
Ondernomen actie:

  • Geen
  • Rusten
  • Pijnmedicatie, te weten: ……
  • Anders: ……

Effect van deze maatregel: ……

15.00 uur: Hoe hevig is uw pijn?
Pijnscore (0-10): …..
Wat is uw activiteit op dit moment? ………………………
Ondernomen actie:

  • Geen
  • Rusten
  • Pijnmedicatie, te weten: ……
  • Anders: ……

Effect van deze maatregel: ……

21.00 uur: Hoe hevig is uw pijn?
Pijnscore (0-10): …..
Wat is uw activiteit op dit moment? ………………………
Ondernomen actie:

  • Geen
  • Rusten
  • Pijnmedicatie, te weten: ……
  • Anders: ……

Effect van deze maatregel: ……

 

Hoeveel uur heeft u vandaag pijn gehad? …….. uur

Hieronder kunt u eventuele opmerkingen over vandaag kwijt:

…………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….

Dag 10:

Datum:………………………………………………

09.00 uur: Hoe hevig is uw pijn?
Pijnscore (0-10): …..
Wat is uw activiteit op dit moment? ………………………
Ondernomen actie:

  • Geen
  • Rusten
  • Pijnmedicatie, te weten: ……
  • Anders: ……

Effect van deze maatregel: ……

15.00 uur: Hoe hevig is uw pijn?
Pijnscore (0-10): …..
Wat is uw activiteit op dit moment? ………………………
Ondernomen actie:

  • Geen
  • Rusten
  • Pijnmedicatie, te weten: ……
  • Anders: ……

Effect van deze maatregel: ……

21.00 uur: Hoe hevig is uw pijn?
Pijnscore (0-10): …..
Wat is uw activiteit op dit moment? ………………………
Ondernomen actie:

  • Geen
  • Rusten
  • Pijnmedicatie, te weten: ……
  • Anders: ……

Effect van deze maatregel: ……

 

Hoeveel uur heeft u vandaag pijn gehad? …….. uur

Hieronder kunt u eventuele opmerkingen over vandaag kwijt:

…………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….

Dag 11:

Datum:………………………………………………

09.00 uur: Hoe hevig is uw pijn?
Pijnscore (0-10): …..
Wat is uw activiteit op dit moment? ………………………
Ondernomen actie:

  • Geen
  • Rusten
  • Pijnmedicatie, te weten: ……
  • Anders: ……

Effect van deze maatregel: ……

15.00 uur: Hoe hevig is uw pijn?
Pijnscore (0-10): …..
Wat is uw activiteit op dit moment? ………………………
Ondernomen actie:

  • Geen
  • Rusten
  • Pijnmedicatie, te weten: ……
  • Anders: ……

Effect van deze maatregel: ……

21.00 uur: Hoe hevig is uw pijn?
Pijnscore (0-10): …..
Wat is uw activiteit op dit moment? ………………………
Ondernomen actie:

  • Geen
  • Rusten
  • Pijnmedicatie, te weten: ……
  • Anders: ……

Effect van deze maatregel: ……

 

Hoeveel uur heeft u vandaag pijn gehad? …….. uur

Hieronder kunt u eventuele opmerkingen over vandaag kwijt:

…………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….

Dag 12:

Datum:………………………………………………

09.00 uur: Hoe hevig is uw pijn?
Pijnscore (0-10): …..
Wat is uw activiteit op dit moment? ………………………
Ondernomen actie:

  • Geen
  • Rusten
  • Pijnmedicatie, te weten: ……
  • Anders: ……

Effect van deze maatregel: ……

15.00 uur: Hoe hevig is uw pijn?
Pijnscore (0-10): …..
Wat is uw activiteit op dit moment? ………………………
Ondernomen actie:

  • Geen
  • Rusten
  • Pijnmedicatie, te weten: ……
  • Anders: ……

Effect van deze maatregel: ……

21.00 uur: Hoe hevig is uw pijn?
Pijnscore (0-10): …..
Wat is uw activiteit op dit moment? ………………………
Ondernomen actie:

  • Geen
  • Rusten
  • Pijnmedicatie, te weten: ……
  • Anders: ……

Effect van deze maatregel: ……

 

Hoeveel uur heeft u vandaag pijn gehad? …….. uur

Hieronder kunt u eventuele opmerkingen over vandaag kwijt:

…………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….

Dag 13:

Datum:………………………………………………

09.00 uur: Hoe hevig is uw pijn?
Pijnscore (0-10): …..
Wat is uw activiteit op dit moment? ………………………
Ondernomen actie:

  • Geen
  • Rusten
  • Pijnmedicatie, te weten: ……
  • Anders: ……

Effect van deze maatregel: ……

15.00 uur: Hoe hevig is uw pijn?
Pijnscore (0-10): …..
Wat is uw activiteit op dit moment? ………………………
Ondernomen actie:

  • Geen
  • Rusten
  • Pijnmedicatie, te weten: ……
  • Anders: ……

Effect van deze maatregel: ……

21.00 uur: Hoe hevig is uw pijn?
Pijnscore (0-10): …..
Wat is uw activiteit op dit moment? ………………………
Ondernomen actie:

  • Geen
  • Rusten
  • Pijnmedicatie, te weten: ……
  • Anders: ……

Effect van deze maatregel: ……

 

Hoeveel uur heeft u vandaag pijn gehad? …….. uur

Hieronder kunt u eventuele opmerkingen over vandaag kwijt:

…………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….

Dag 14:

Datum:………………………………………………

09.00 uur: Hoe hevig is uw pijn?
Pijnscore (0-10): …..
Wat is uw activiteit op dit moment? ………………………
Ondernomen actie:

  • Geen
  • Rusten
  • Pijnmedicatie, te weten: ……
  • Anders: ……

Effect van deze maatregel: ……

15.00 uur: Hoe hevig is uw pijn?
Pijnscore (0-10): …..
Wat is uw activiteit op dit moment? ………………………
Ondernomen actie:

  • Geen
  • Rusten
  • Pijnmedicatie, te weten: ……
  • Anders: ……

Effect van deze maatregel: ……

21.00 uur: Hoe hevig is uw pijn?
Pijnscore (0-10): …..
Wat is uw activiteit op dit moment? ………………………
Ondernomen actie:

  • Geen
  • Rusten
  • Pijnmedicatie, te weten: ……
  • Anders: ……

Effect van deze maatregel: ……

 

Hoeveel uur heeft u vandaag pijn gehad? …….. uur

Hieronder kunt u eventuele opmerkingen over vandaag kwijt:

…………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….

© 2021 Catharina Ziekenhuis - Alle rechten voorbehouden