Betere dotterprocedures voorkomen terugkerende vaatvernauwingen
Veel mensen krijgen tijdens hun leven te maken met vernauwingen in de kransslagaderen, de slagaderen rondom het hart. Dotteren is dan een vertrouwde en beproefde behandelmethode. Twee cardiologen in opleiding van het Catharina Ziekenhuis onderzoeken of het dotterresultaat nog beter kan door behandelprocedures verder aan te scherpen. Met deze onderzoeken wil het Catharina Ziekenhuis bijdragen aan betere en veiligere hartbehandelingen, zodat patiënten minder vaak voor nieuwe ingrepen hoeven terug te komen.
De dotterbehandeling werd in 1963 uitgevonden door de Amerikaanse radioloog Charles Dotter. Typisch bij dotterbehandelingen is dat de procedures niet helemaal vastliggen en dat de interventiecardioloog tijdens de behandeling zelf ook keuzes kan maken. In het kader van hun promotieonderzoek onderzoeken Konrad van Beek en Daimy Dillen wat de beste dotterprocedures zijn. Zij doen hun promotieonderzoek onder leiding van interventiecardioloog Koen Teeuwen die gespecialiseerd is in complexe dotterbehandelingen.
“Dotterbehandelingen worden al heel goed uitgevoerd, maar er bestaat de kans dat de stent die je plaatst, op den duur weer dicht gaat zitten. Deze kans is nog groter bij complexe dotterbehandelingen”, zegt Daimy. “Door de procedures te optimaliseren en waar nodig meer te standaardiseren, willen wij bereiken dat de uitkomsten van de dotterprocedures verbeteren zodat patiënten niet, of in elk geval pas later, terug hoeven te komen voor een nieuwe behandeling. Wij hebben reden om aan te nemen dat dat kan. Dat moeten wij natuurlijk bewijzen. We doen dat door langdurig kwantitatief onderzoek onder patiënten die gedotterd worden. Daarvoor werken wij samen met elf andere ziekenhuizen.”
Uit kleinschalig onderzoek binnen het Catharina Ziekenhuis blijkt inderdaad dat patiënten waarvan de stent nog eens extra was aangedrukt, minder snel hoefden terug te komen.
Ballonnetje opblazen
Konrad doet onderzoek naar Optimize-PCI; het optimaliseren van PCI, de Engelse afkorting voor dotterbehandeling. “Een deel van deze behandeling is standaard”, weet Konrad, “maar de interventiecardioloog kan zelf ook keuzes maken. Eerst wordt een stent ingebracht. Die kun je vergelijken met een metalen balpenveer, maar dan een die onder hoge druk uitzet. De stent wordt via de lies of de pols in het lichaam ingebracht en vervolgens via de slagaderen naar de binnenkant van de kransslagader geleid en hier geplaatst. Zit de stent eenmaal op de juiste plek dan wordt deze, door een ballonnetje in de stent onder hoge druk op te blazen, strak langs de vaatwand gefixeerd.”
Daarmee is de behandeling klaar, vinden veel interventiecardiologen. “Het probleem is dat in sommige gevallen de stent na het opblazen van het ballonnetje nog niet helemaal goed aansluit bij de vaatwand, of nog onregelmatigheden bevat. Het is bekend dat hierdoor de stent weer sneller kan dichtslibben. Daarom kiezen sommige interventiecardiologen of ziekenhuizen, maar lang niet alle, ervoor om een extra ballon in de stent op te blazen onder nog hogere druk, waarna deze pas echt goed zit. Wij vermoeden dat door deze tweede ballon de stent minder snel dichtslibt, waardoor de patiënt minder snel klachten krijgt. In mijn onderzoek toets ik of dit vermoeden juist is. In dat geval pleit ik ervoor om het opblazen van de tweede ballon vast onderdeel te maken van de standaardprocedure.”
Richtlijn is niet ideaal
Overigens heeft Konrad alle reden om aan te nemen dat zijn vermoeden juist is. “Uit kleinschalig onderzoek binnen het Catharina Ziekenhuis blijkt inderdaad dat patiënten waarvan de stent nog eens extra was aangedrukt, minder snel hoefden terug te komen. Uit dit onderzoek blijkt ook dat de interventiecardioloog dit deel van de procedure in meer dan de helft van de behandelingen niet uitvoerde. Het gaat er nu om in een breder patiëntonderzoek in meerdere ziekenhuizen, waarbij het Catharina Ziekenhuis hoofdonderzoeker is, het effect van deze extra stap aan te tonen.”
Het onderzoek van promovendus Daimy, Hybrid DEB (hybride drug-eluting balloon), richt zich op een ander type dotterbehandeling. “Soms zit een vernauwing precies op de plaats waar een zijslagader aftakt van de hoofdkransslagader”, legt Daimy uit. “Dit noemen wij een bifurcatie. Een vernauwing op zo’n plek is complex en dit maakt het plaatsen van de buisvormige stent een uitdaging. Dit lossen interventiecardiologen vaak op door zowel een stent te plaatsen in de hoofdtak als in de zijtak en deze twee stents deels in elkaar te schuiven. Zo’n stent krijgt met enige fantasie de vorm van een broek met twee pijpen, en heeft een doorsnede van enkele millimeters. Het nadeel is dat er dan twee stentlagen over elkaar heen komen te liggen, wat op lange termijn meer risico geeft op hervernauwingen in de stents en dus nieuwe dotterprocedures.”
“De procedure met de twee stents is de richtlijn, maar is niet ideaal”, zegt Daimy. “Stents zijn lichaamsvreemd materiaal, waarop het lichaam kan reageren met als gevolg dat ze weer kunnen dichtslibben. Dit risico is nog groter bij een bifurcatie. In mijn Hybrid DEB-onderzoek vergelijk ik nu twee gangbare dotterprocedures voor een bifurcatie: het plaatsen van twee stents, en het plaatsen van één stent in het hoofdvat en een speciale medicatie afgevende ballon in de zijtak. Doordat deze ballon medicatie afgeeft aan de vaatwand van de zijtak zorgt dit voor een goede genezing van het vat. Hierdoor is het risico op hervernauwingen kleiner. Het mogelijke voordeel van deze laatste methode is dat er slechts één stent wordt geplaatst, terwijl de zijtak nog steeds goed behandeld wordt.”
Een bewuste leefstijl maakt veel verschil. Niet roken, letten op cholesterol en gezond eten verkleinen de kans op dichtslibbende slagaderen
Dotterbehandeling zonder stent?
Ook Daimy’s onderzoek is al kleinschalig getest: “Bewezen is dat je de procedure met één stent en ballon goed en veilig kunt uitvoeren. Maar om vast te stellen of deze behandeling op termijn ook echt beter is dan de procedure met twee stents, is grootschalig onderzoek nodig. In die fase zitten wij nu. Wij onderzoeken landelijk de resultaten van vijfhonderd patiënten die straks allemaal gedotterd zullen zijn. De helft ervan krijgt twee stents, de andere helft de combinatie van stent en ballon. Na de ingreep volgen wij hen twee jaar, waarna wij contact opnemen. Inmiddels hebben wij ongeveer tweehonderd patiënten aan ons onderzoek verbonden. Er is nog een weg te gaan.”
Innovaties in de medische wereld staan niet stil, en er wordt zelfs al onderzoek gedaan naar een dotterbehandeling zonder stent. Ook de onderzoeken van Konrad en Daimy gaan vast en zeker nieuwe onderzoeksvragen oproepen. Beiden doen het onderzoek in het kader van hun promotie onder interventiecardioloog professor Pim Tonino. Konrad heeft nog drie jaar om zijn onderzoek af te ronden, voldoende tijd denkt hij, en Daimy heeft nog twee jaar te gaan. “Gedurende die periode hoop ik dat alle patiënten gevonden en behandeld zijn. Na mijn promoveren blijf ik graag bij de evaluatiegesprekken met de patiënten betrokken, als dat kan.”
Gezien de vergrijzende samenleving en het feit dat je adervernauwing vaak bij ouderen ziet, verwacht men de komende jaren een toename aan dotterbehandelingen. Overigens is het niet alleen de leeftijd, weet Konrad: “Een bewuste leefstijl maakt veel verschil. Niet roken, letten op cholesterol en gezond eten verkleinen de kans op dichtslibbende slagaderen. Je kunt er ook gewoon aanleg voor hebben. Het zou heel mooi zijn als uit de onderzoeksresultaten straks blijkt dat onze vermoedens juist zijn. De kans dat patiënten terug moeten komen of andere aandoeningen krijgen verkleint, en ook de druk op de hartcentra neemt wellicht af.”
Na het afronden van hun promotieonderzoek pakken Konrad en Daimy hun opleiding tot cardioloog weer op. Interventiecardioloog worden is hun doel, en daarvoor is na hun opleiding nog twee jaar aanvullende studie nodig. “Na die fellowstudie kunnen wij aan de slag als interventiecardioloog”, zegt Daimy. “Het studeren is hiermee niet klaar want wij blijven leren, zoals we dat nu ook doen. Kennis blijven opdoen, het vak blijven verbeteren, dat is het mooie van ons werk.”
Dit artikel verscheen eerder in Frits Magazine, december 2024 .
Tekst: Ronald Frencken