Betere ondersteuning thuis na een beroerte: ‘Letterlijk achter de voordeur meekijken’

Een beroerte verandert het leven van de ene op de andere dag. De acute behandeling in het ziekenhuis is vaak slechts het begin van een veel langer herstelproces. Juist wanneer patiënten weer thuis zijn, lopen zij regelmatig tegen problemen aan die eerder nog niet zichtbaar waren. Om die reden zijn het Catharina Ziekenhuis, Máxima MC, ouderen-/thuiszorgzorgorganisaties Vitalis, Archipel Thuis en ZuidZorg het programma Nazorg Hersenletsel Thuis gestart vanuit het Hersenletsel Netwerk Zuidoost-Brabant.

In de regio Eindhoven/De Kempen krijgen jaarlijks ongeveer duizend mensen een beroerte. Ongeveer 75 procent van hen gaat na de ziekenhuisopname rechtstreeks naar huis. Daar begint vaak een nieuwe fase. “Veel mensen redden zich in eerste instantie prima in het ziekenhuis, maar thuis komen ze in een heel andere situatie terecht”, vertelt Merel Claessen, teamleider van de polikliniek Neurologie van het Catharina Ziekenhuis. “Dan moeten ze ineens weer zelf koken, plannen, boodschappen doen en structuur aanbrengen in de dag. En dan merken ze pas de gevolgen die in het ziekenhuis nog niet zichtbaar waren. De fysieke gevolgen waren daar toen al goed te zien, maar de niet-zichtbare een stuk moeilijker.”

Een beroerte is een verzamelnaam voor een herseninfarct, hersenbloeding of TIA. Bijna driekwart van de mensen die een beroerte krijgt, is ouder dan 65 jaar. De meest voorkomende symptomen van een beroerte zijn een scheve mond door (halfzijdige) verlamming in je gezicht, warrig spreken en denken en verlamming in een arm of been. Bij een beroerte telt iedere minuut, omdat snelle behandeling hersenschade kan beperken.

Voorkomen dat mensen vastlopen

Volgens Claessen ontstaat de behoefte aan ondersteuning vaak pas enkele weken na ontslag. “De meeste patiënten zijn medisch gezien binnen enkele dagen klaar voor ontslag. Maar meestal zie je dat mensen na een week of twee thuis tegen beperkingen aanlopen. Dan merken ze bijvoorbeeld dat hun concentratie minder is, dat plannen moeilijk gaat, dat ze sneller vermoeid raken, dat hun persoonlijkheid en initiatiefname veranderd zijn.”

Het nieuwe programma moet voorkomen dat patiënten daardoor tussen wal en schip raken. Speciaal geschoolde wijkverpleegkundigen nemen binnen twee tot vier weken na ontslag telefonisch contact op en komen na vier tot zes weken op huisbezoek. Zij kijken samen met de patiënt en diens naasten welke ondersteuning nodig is.

“Het grote voordeel is dat iemand letterlijk achter de voordeur meekijkt”, zegt Claessen. “In een thuissituatie zie je veel meer dan tijdens een (telefonische) afspraak op de polikliniek. Daardoor kunnen problemen vroeg worden gesignaleerd en kunnen we sneller de juiste ondersteuning inzetten. Soms gaat het om praktische adviezen, soms om extra begeleiding of een verwijzing naar andere zorgverleners. Deelname is uiteraard vrijwillig.”

Zo krijgt de patiënt de juiste zorg op de juiste plek, terwijl we in het ziekenhuis meer ruimte houden voor complexe zorgvragen

Ook aandacht voor mantelzorgers

De gevolgen van een beroerte beperken zich niet tot de patiënt. Partners en andere mantelzorgers krijgen vaak een groot deel van de zorg op hun schouders. “Een patiënt kan thuis vastlopen in allerlei dagelijkse dingen en dan komt veel ondersteuning automatisch bij de partner terecht”, legt Claessen uit. “Dat vraagt veel van mantelzorgers. Daarom vinden we het belangrijk dat ook zij begeleiding en ondersteuning krijgen.” Dat sluit aan bij onderzoek waaruit blijkt dat ongeveer de helft van de partners van mensen met hersenletsel na een jaar overbelast raakt.

De ondersteuning richt zich niet alleen op medische vragen. De wijkverpleegkundige helpt patiënten ook bij het hervinden van structuur in het dagelijks leven, het vergroten van hun zelfstandigheid en het omgaan met de emotionele gevolgen van een beroerte. Waar nodig wordt aanvullende hulp ingeschakeld of afgestemd met andere zorg- en welzijnsprofessionals, bijvoorbeeld de praktijkondersteuner van de huisarts. Hij/zij krijgt ook een overdracht van het bezoek.

Volgens Claessen profiteert uiteindelijk iedereen van die aanpak. “Wanneer mensen leren omgaan met hun nieuwe situatie, voorkomt dat vaak problemen in een later stadium. Dat is prettig voor de patiënt zelf, maar ook voor partners en mantelzorgers. Daarnaast verwachten we dat we op termijn herhaalconsulten en mogelijk zelfs heropnames kunnen voorkomen. Zo krijgt de patiënt de juiste zorg op de juiste plek, terwijl we in het ziekenhuis meer ruimte houden voor complexe zorgvragen.”

De ambitie is dat niemand na een beroerte nog in een zwart gat terechtkomt zodra de ziekenhuisdeur achter hem of haar dichtgaat

Combinatie versterkt

Het programma sluit aan op bestaande nazorg vanuit het Catharina Ziekenhuis. Een grote groep patiënten wordt in de eerste twaalf weken na ontslag al gevolgd door middel van thuismonitoring. Daarna kan de wijkverpleegkundige een belangrijke rol spelen in de verdere begeleiding.

Volgens Claessen versterkt die combinatie elkaar. “Wij denken dat dit de zorg is die patiënten nodig hebben. Zoals net ongeveer al gezegd: door mensen thuis te begeleiden kunnen we vragen eerder opvangen, problemen voorkomen en waar nodig snel de juiste hulp inschakelen.”

De pilot is inmiddels gestart in Eindhoven en wordt stapsgewijs uitgebreid. Het uiteindelijke doel is dat alle patiënten met een beroerte die weer naar huis gaan, kunnen rekenen op passende nazorg. “De ambitie is dat niemand na een beroerte nog in een zwart gat terechtkomt zodra de ziekenhuisdeur achter hem of haar dichtgaat.”