Eerst DNA-test, dan chemo: Catharina leidt landelijke invoering behandeling op maat

Chemotherapie is vaak zwaar. Maar voor een deel van de patiënten is de behandeling nog zwaarder dan nodig. Dat geldt bijvoorbeeld voor patiënten met darmkanker of alvleesklierkanker die het medicijn irinotecan krijgen. Ongeveer één op de tien mensen breekt dat middel minder goed af vanwege een (erfelijke) genmutatie: een blijvende verandering in de DNA-volgorde van een gen, in dit geval het zogeheten UGT1A1-gen. In het dagelijks leven merk je er weinig van, maar het medicijn blijft door deze mutatie langer in het lichaam. De kans op ernstige bijwerkingen bij chemotherapie wordt dan veel groter.

Ziekenhuisapotheker, klinisch farmacoloog en hoofdonderzoeker Maarten Deenen van het Catharina Ziekenhuis wil daar verandering in brengen. KWF investeert ruim één miljoen euro in een landelijk project onder zijn leiding. Samen met andere ziekenhuizen werkt hij aan de invoering van een eenvoudige DNA-test, waarmee vooraf te zien is of iemand irinotecan minder goed verwerkt.

Koorts en diarree

“Eigenlijk is dit de ultieme vorm van gepersonaliseerde zorg”, zegt Deenen. “Aan de buitenkant kun je niet zien of iemand dit medicijn goed verdraagt. Nu krijgt iedereen meestal een dosering die past bij de gemiddelde patiënt. Maar sommige mensen krijgen daardoor in feite te veel binnen. Die groep kunnen we met deze test vooraf herkennen.”

De gevolgen van zo’n te hoge blootstelling aan het medicijn kunnen groot zijn. Patiënten kunnen koorts krijgen doordat hun afweersysteem sterk wordt onderdrukt. Ook ernstige diarree komt voor. “We zien dat ongeveer de helft van deze patiënten bij een normale dosering moet worden opgenomen”, vertelt Deenen. “Soms liggen mensen dan een paar dagen tot een week in het ziekenhuis door de bijwerkingen. Dat gebeurt in een periode waarin ze toch al heel veel voor hun kiezen krijgen.”

Geen belastende test

De test zelf is eenvoudig. Een laboratorium kan het DNA onderzoeken uit bloed of speeksel. Ook het Catharina Ziekenhuis heeft zo’n gespecialiseerde afdeling voor moleculaire diagnostiek in huis. Die expertise is belangrijk, omdat de test betrouwbaar en snel moet worden uitgevoerd voordat de behandeling begint. “Het kan zelfs met een wattenstaafje in de mond”, weet Deenen. “Het is dus geen belastende test voor de patiënt. De uitslag kan snel bekend zijn. En als blijkt dat iemand het medicijn langzamer afbreekt, starten we met een lagere dosis.”

Dat roept een logische vraag op: waarom krijgt niet iedereen standaard minder chemo? Volgens Deenen is dat niet verstandig. “Bij chemotherapie zoek je altijd naar de balans tussen veiligheid en werking. Als je iedereen minder geeft, kan de behandeling ook minder goed werken. Bij deze groep is dat anders. Zij breken het medicijn langzamer af. Daardoor kan een lagere dosis voor hen genoeg zijn, terwijl de behandeling toch goed blijft werken.”

Nauwe samenwerking

De landelijke stap die nu wordt gezet, begon jaren geleden klein in het Catharina Ziekenhuis. Dankzij steun van de Catharina Health Foundation kon Deenen in 2017 de eerste studie opzetten, samen met drie andere Nederlandse ziekenhuizen. Dat onderzoek groeide uit tot de basis voor de landelijke invoering waar KWF nu ruim één miljoen euro voor uittrekt. “Zonder die eerste bijdrage waren we hier nooit gekomen”, aldus Deenen. “We zijn klein begonnen, maar juist daardoor konden we de kennis opbouwen die nu nodig is om deze test voor veel meer patiënten beschikbaar te maken.”

Ook binnen het Catharina Kanker Instituut werd het onderzoek vanaf het begin ondersteund. Volgens Deenen is juist die samenwerking belangrijk. “Dit kun je niet alleen vanuit de apotheek doen. We werken nauw samen met de oncologie. Het gaat uiteindelijk om de patiënt in de spreekkamer: kunnen we iemand veilig behandelen, met een dosis die beter past bij zijn of haar lichaam?”

Ook landelijk staat er een sterk team achter het project, met onder anderen hoogleraar en internist-oncoloog Hans Gelderblom van het LUMC en hoogleraar en internist-oncoloog Ron Mathijssen van het Erasmus MC. De eerdere resultaten, die landelijke aandacht via het NOS Journaal kregen en inmiddels zijn gepubliceerd in The Lancet, lieten zien dat de aanpak ernstige bijwerkingen kan verminderen. Ook bleek dat de behandeling niet minder goed werkt wanneer patiënten met een verhoogd risico een aangepaste startdosis krijgen. Voor KWF was dat belangrijke onderbouwing om nu ruim één miljoen euro te investeren in landelijke invoering van de test. “Daar ben ik erg dankbaar voor.”

Leed besparen

De winst zit volgens Deenen vooral bij de patiënt, maar de test helpt ook om zorg slimmer te organiseren. Eerder onderzoek liet zien dat de aanpak kosteneffectief is. Dat komt doordat ernstige bijwerkingen minder vaak leiden tot extra behandelingen of een ziekenhuisopname. “Het belangrijkste is dat we mensen veel leed kunnen besparen”, zegt Deenen. “Dat de zorg daardoor ook doelmatiger wordt, maakt de invoering alleen maar logischer.”

De komende vier jaar moet de test beschikbaar worden voor veel meer patiënten in Nederland. De onderzoekers benaderen ziekenhuizen waar irinotecan wordt gegeven. Ongeveer twintig ziekenhuizen doen mee aan een grote evaluatie. Daarbij kijken de onderzoekers onder meer naar bijwerkingen, ziekenhuisopnames, kwaliteit van leven, behandelresultaten en kosten.

Deenen weet dat invoering in de dagelijkse praktijk tijd en aandacht vraagt, ook als de meerwaarde duidelijk is. “Elk ziekenhuis heeft eigen afspraken en eigen werkwijzen. Mensen moeten worden geschoold, artsen moeten weten wanneer ze de test moeten aanvragen en laboratoria moeten de test goed kunnen uitvoeren. Sommige ziekenhuizen doen dit al standaard, andere nog niet. Met dit project willen we iedereen helpen om die stap te zetten.”

Kan vertrouwen aantasten

Het doel is duidelijk: bijna alle patiënten die in aanmerking komen voor irinotecan moeten vooraf worden getest. “In het project hebben we opgenomen dat 95 procent van de patiënten de test krijgt”, zegt Deenen. “Mijn eigen streven is eigenlijk 100 procent. Als je weet dat je veel leed kunt voorkomen, wil je dat geen enkele patiënt deze kans mist.”

Voor patiënten kan dat verschil groot zijn. Een ziekenhuisopname door bijwerkingen is niet alleen lichamelijk zwaar. Het kan ook het vertrouwen in de behandeling aantasten. “Sommige patiënten worden zo ziek dat ze zeggen: dit wil ik nooit meer”, vertelt Deenen. “Dan wordt het moeilijk om mensen te motiveren om door te gaan. Terwijl die behandeling juist belangrijk voor hen kan zijn.”

Deenen benadrukt dat het project draait om betere zorg voor patiënten, in Eindhoven én daarbuiten. “We doen dit uiteindelijk om mensen beter en veiliger te behandelen. Het geld van KWF komt direct ten goede aan patiënten die met dit middel worden behandeld.” Wat hem betreft wordt de test straks een vaste stap vóór de start van de chemotherapie. “Niet afwachten of iemand ernstige bijwerkingen krijgt, maar vooraf weten wie extra risico loopt. Dat is precies wat behandeling op maat moet zijn.”