Hartfalen behandelen vanuit thuis: ‘Niet alleen monitoren, maar ook optimaliseren’

Verpleegkundig specialist Cindy Verstappen van het Catharina Ziekenhuis vertelt vandaag tijdens het landelijke jaarcongres voor Verpleegkundig Specialisten hoe deze manier van werken tot stand kwam. Samen met Kim van Zutphen van het Canisius Wilhelmina Ziekenhuis (CWZ) en ook namens Merel Scholten van het Onze Lieve Vrouwen Gasthuis laat ze zien hoe verpleegkundig specialisten, cardiologen, monitorverpleegkundigen en andere zorgprofessionals binnen de zeven Santeon-ziekenhuizen werken aan hetzelfde hybride zorgpad voor hartfalen.

Het uitgangspunt is eenvoudig: zorg die thuis kan, vindt zoveel mogelijk thuis plaats. Patiënten meten bijvoorbeeld zelf hun bloeddruk, hartslag en gewicht en geven klachten door. Ook bloeduitslagen worden meegenomen. Een monitorverpleegkundige beoordeelt de gegevens en bespreekt deze tijdens een dagelijks afstemmingsmoment met de verpleegkundig specialist. Samen bepalen zij welke vervolgstap nodig is.

Welk effect de behandeling heeft

“Het belangrijke verschil met veel bestaande thuismonitoring is dat we niet alleen kijken of er een afwijkende waarde binnenkomt”, zegt Verstappen. “We behandelen patiënten daadwerkelijk op afstand, volgens de richtlijnen voor de behandeling en begeleiding van hartfalen. We kunnen bijvoorbeeld beoordelen of iemand een volgende stap kan zetten in de behandeling met medicijnen.”

Als de situatie het toelaat, kan medicatie worden aangepast zonder dat de patiënt daarvoor naar het ziekenhuis hoeft. Na het instellen van de medicijnen kan vervolgens worden bekeken welk effect de behandeling heeft. Soms is daarvoor bijvoorbeeld een echo van het hart nodig. Op basis daarvan kan worden bepaald of aanvullende behandeling nodig is, zoals een ingreep aan een hartklep of een pacemaker. Ook de bespreking van zo’n vervolgstap hoeft niet altijd tijdens een afspraak in het ziekenhuis plaats te vinden.

Dat scheelt patiënten ritten naar het ziekenhuis, tijd in de wachtkamer en soms een mantelzorger die mee moet. “Voor iedere afzonderlijke stap in de behandeling hoef je niet meer automatisch naar het ziekenhuis te komen”, zegt Verstappen. “Tegelijkertijd houden we op de polikliniek meer ruimte voor patiënten die we daar wél moeten zien. Zo kunnen we meer patiënten behandelen en blijft de zorg toegankelijk.”

Extra uitleg

Maar hybride zorg betekent nadrukkelijk niet dat persoonlijk contact verdwijnt. Voor sommige patiënten is juist extra begeleiding nodig. Hartfalen is een chronische ziekte die veel invloed kan hebben op het dagelijks leven. Na een ziekenhuisopname kan het bijvoorbeeld spannend zijn om thuis zelf metingen te doen. Sommige patiënten hebben extra uitleg nodig over hun ziekte of moeten opnieuw vertrouwen krijgen in hun lichaam.

Dat geldt bijvoorbeeld ook voor jongere mensen met hartfalen, die hun plek in hun gezin en op hun werk weer moeten vinden. “Dan gaat het niet alleen over bloeddruk en medicijnen”, zegt Verstappen. “Soms zit achter veel vragen angst of onzekerheid. Dat zie je niet terug in een meting. Dan moet je met iemand in gesprek.”

Goede gezondheidsvoorlichting en gesprekstechnieken zoals motivational interviewing (gesprekstechniek waarbij een zorgverlener iemand helpt om zelf redenen en motivatie te vinden om gedrag te veranderen) en aandachtig luisteren kunnen patiënten helpen beter met hun ziekte om te gaan. Het doel is dat zij steeds meer zelf weten wat ze kunnen doen en wanneer ze hulp moeten inschakelen. Dat kan onzekerheid verminderen en voorkomt dat patiënten vaker contact met het ziekenhuis zoeken dan medisch noodzakelijk is. Hoe deze zogenoemde ‘soft skills’ het beste een plek kunnen krijgen binnen hybride zorg, wordt nog verder onderzocht.

Andere manier van kijken

Aan de basis van het zorgpad ligt een andere manier van kijken naar de behandeling. In het Catharina Ziekenhuis werd enkele jaren geleden al onderzocht welke onderdelen daadwerkelijk in het ziekenhuis moeten plaatsvinden en wat thuis kan. Daarbij waren onder anderen Verstappen en cardioloog Hans Post betrokken. Bij het Santeon Zorg bij Jou-thuismonitoringproject is cardioloog Luuk Otterspoor, lid van het Kernteam, betrokken. Binnen Santeon is het zorgpad vervolgens verder ontwikkeld met collega’s uit de andere ziekenhuizen.

Daarbij werd gebruikgemaakt van Metro Mapping, een ontwerpmethode waarmee alle stappen van een behandeling als een soort metrokaart zichtbaar worden gemaakt. Zo werd duidelijk waar een fysiek bezoek noodzakelijk is, waar zorg op afstand mogelijk is en welke zorgprofessional op welk moment betrokken moet zijn. Bij het ontwerpen door zorgpadontwerpers werden vanaf het begin zowel zorgprofessionals als patiënten betrokken.

“Dat is een belangrijke les”, zegt Verstappen. “Je moet niet eerst een digitaal systeem bedenken en daarna bekijken hoe zorgprofessionals ermee moeten werken. De mensen die dagelijks met patiënten werken, moeten vanaf het begin betrokken zijn bij het ontwerp.”

Uiteindelijk blijft het steeds dezelfde afweging: wat kan thuis, wat wil de patiënt en waarvoor is een bezoek aan het ziekenhuis noodzakelijk? “Er blijft altijd zorg die je niet op afstand kunt geven. Een lichamelijk onderzoek kun je niet via een app doen en persoonlijk contact kun je niet vervangen. Maar als andere onderdelen wél thuis kunnen, moeten we die mogelijkheid benutten. Zo krijgt de patiënt dezelfde behandeling, maar op een manier die beter past bij zijn situatie en die ons helpt de hartfalenzorg ook in de toekomst beschikbaar te houden.”