Nieuwe meetmethode geeft kwetsbare hartpatiënt gerichtere behandeling
Welke patiënt met een matige aortaklepvernauwing heeft de meeste baat bij een hartklepoperatie? En is een ingreep voor een oudere patiënt nog wel verantwoord? Uit recent afgerond onderzoek onder leiding van hoogleraar en interventie-cardioloog Pim Tonino van het Catharina Ziekenhuis blijkt dat een nieuwe manier van meten helpt om veel gerichter te bepalen of een operatie zin heeft bij deze groep patiënten. “Dit onderzoek is een wake-up call. Wereldwijd wordt nog te vaak behandeld op basis van oude standaarden.”
Voor patiënten met een matige vernauwing van de aortaklep was het lang onduidelijk of en wanneer een operatie nodig is. De nieuwe meetmethode geeft inzicht in het functioneren van de hartklep tijdens inspanning.
Tonino: “Soms lijkt de situatie in rust nog mee te vallen, maar zodra je het hart belast, zie je pas echt wat die hartklep doet. Dat geeft ons waardevolle informatie. Daarom meten we als de patiënt zich inspant, of simuleren we inspanningen met medicatie. Zo kunnen we mensen eerder behandelen als het nodig is en juist afwachten als dat verstandiger is. Voorheen werd er eigenlijk alleen gekeken naar het gedrag van de hartklep in rust. Dat kan een vertekend beeld geven.”
Deze nieuwe methode is geïnspireerd op drukmetingen bij vernauwde kransslagaders (FFR), die inmiddels wereldwijd worden toegepast. Daarin wordt er voor en achter de vernauwing gemeten om zo te kunnen vaststellen hoe ernstig de vernauwing is.
Tonino: “Net als bij FFR willen we bij de aortaklep veel gerichter en dus zinniger behandelen. Want elke ingreep kent risico’s. Die moet je goed tegen elkaar afwegen. Als je zeker weet dat een patiënt zonder operatie achteruitgaat, kun je die risico’s beter verantwoorden. Maar niet elke patiënt gaat daadwerkelijk vooruit met een nieuwe hartklep. Dan heb je hem wel blootgesteld aan risico’s.”
De eerste fase van het onderzoek omvatte iets meer dan vijftig patiënten. “Door COVID hebben we dat aantal niet verder kunnen uitbreiden, maar de resultaten waren zó duidelijk dat we met vertrouwen toewerken naar een grotere vervolgstudie,” aldus Tonino.
Geriatrische screening voorkomt onnodige ingrepen
Een tweede belangrijke pijler binnen het vier jaar durende onderzoek van Tonino is de geriatrische screening. De meeste patiënten die in aanmerking komen voor een zogenoemde TAVI (Transcatheter Aortic Valve Implantation) zijn ouder dan 80 jaar. Bij die operatie wordt de nieuwe aortaklep ingebracht via de lies. “Juist bij deze groep is het belangrijk om naast het functioneren van de hartklep ook naar de algehele gezondheid te kijken”, zegt Tonino.
“Voorheen werd iedereen boven een bepaalde leeftijd automatisch naar de geriater gestuurd. Maar een vitale 82-jarige heeft daar weinig aan, terwijl een 78-jarige met veel bijkomende problemen juist wél baat heeft bij die extra beoordeling”, zegt Tonino. Daarom is er nu een voorselectie ingevoerd. Verpleegkundig specialisten screenen vooraf het medisch dossier met behulp van scoringssystemen, om te bepalen wie een uitgebreid geriatrisch consult nodig heeft.
Als dat nodig is, bekijkt de geriater naar de risico’s van de ingreep. Narcose bij ouderen kan bijvoorbeeld verwardheid veroorzaken. Bovendien komen er bij een aortaklepoperatie altijd kleine kalkdeeltjes vrij. De kleine kalkdeeltjes komen in de bloedbaan en kunnen naar het hoofd gaan. Dat hoeft niet direct te leiden tot een beroerte maar kan wel mentale verandering teweegbrengen of geheugenproblemen.
“De geriater kijkt dan niet alleen mee of een ingreep verantwoord is, maar helpt ook bij het voorkomen van mogelijke complicaties na de operatie. Zo zorgen we ervoor dat patiënten sneller herstellen en eerder naar huis kunnen,” aldus Tonino.
TAVI-poli: gestroomlijnde zorg, dichtbij de patiënt
De derde en meest zichtbare verandering voor de patiënt zelf is de oprichting van de TAVI-poli. Hier wordt de hele zorg rondom een hartklepvervanging via de lies gebundeld. Verpleegkundig specialisten begeleiden patiënten vanaf de intake tot aan de follow-up, drie maanden na de ingreep.
Tonino: “We hebben hen de afgelopen jaren opgeleid om zelfstandig deze zorg te leveren. Ze bespreken samen met artsen het behandelplan en zijn het vaste aanspreekpunt voor patiënten en hun families.”
Elke week vindt er een multidisciplinair overleg plaats waarin alle TAVI-patiënten worden besproken. “Dat varieert van welke klep we gebruiken tot via welke kant we de klep inbrengen,” legt Tonino uit. Alleen bij complexe patiënten schuift de cardioloog nog aan bij het spreekuur. “Dat geeft ruimte voor artsen om zich te richten op de technische uitvoering van de ingrepen en andere complexe problematiek.”
De resultaten zijn overtuigend: korte doorlooptijden, hoge patiënttevredenheid en efficiënte inzet van medewerkers. “We hebben kunnen aantonen dat het heel goed werkten inmiddels is het ondenkbaar dat we nog teruggaan naar de oude werkwijze.”
Op naar betere richtlijnen
De resultaten van het drukmeetonderzoek zijn al gepresenteerd op grote cardiologische congressen en het belangrijkste artikel ligt momenteel ter beoordeling bij een internationaal tijdschrift. Tonino: “We hopen dat deze manier van meten uiteindelijk zijn weg vindt naar de officiële richtlijnen voor cardiologen, net zoals dat eerder is gebeurd met de FFR-metingen die mede in het Catharina Ziekenhuis zijn ontwikkeld.”
De interventie-cardioloog noemt het hele onderzoek een wake-up call: “We behandelen nu nog te vaak op basis van oude standaarden. Als we echt willen dat zorg slimmer, mensgerichter en duurzamer wordt, moeten we durven vernieuwen. Dat is precies wat we hier doen.”
Het onderzoek naar aortaklepvernauwing vond plaats met ZonMw-subsidie. In maart 2020 ontving het Catharina Hart- en Vaatcentrum drie miljoen euro. Met deze subsidie is onderzoek verricht naar: boezemfibrilleren, verstopte kransslagaderen en vernauwde hartkleppen. Het onderzoek naar aortaklepvernauwing werd uitgevoerd in samenwerking met professor Niels Johnson uit Texas, het Erasmus MC in Rotterdam en centra uit Denemarken, Zuid-Korea, Amerika en Australië.
