Over medische fouten en moeilijke keuzes: ‘Je kwetsbaar opstellen maakt je ongelooflijk sterk’
Een medische fout kan het leven van een patiënt ingrijpend veranderen. Maar wat gebeurt er met de zorgverlener die de fout maakt? Tijdens de tweede dag van de Hartweek in het Catharina Ziekenhuis vertelde hartchirurg Shirin Bemelmans-Lalezari openhartig over een gebeurtenis die haar leven veranderde.
Het is 2009. Shirin Bemelmans-Lalezari is net drie maanden klaar met haar opleiding tot hartchirurg en werkt in een ziekenhuis in Amsterdam. Ze staat aan het begin van haar carrière. Een van haar eerste patiënten is een vrouw die een nieuwe hartklep nodig heeft. “Het was een ontzettend lieve vrouw met wie ik een enorme klik had. Ze was open, onbevangen, betrokken bij andere mensen. We hadden de dag voor de operatie uitgebreid gesproken over wat we gingen doen en welke risico’s daarbij hoorden.”
Vlak voordat de vrouw onder narcose gaat, spreekt Bemelmans-Lalezari haar nog even toe. “Ik zei: ‘We gaan goed voor u zorgen. U bent in goede handen. Slaap lekker’.” Het zijn woorden die een dag later een heel andere betekenis krijgen.
Tijdens de operatie moet Bemelmans-Lalezari een slangetje in het hart van de vrouw aanbrengen. Dat slangetje hoort bloed weg te zuigen, maar er gebeurt niets. Dan ziet ze iets wat absoluut niet de bedoeling is: grote luchtbellen. Er komt lucht in het hart terecht. “Ik kreeg onmiddellijk buikpijn. Ik dacht: dit is echt niet goed. Er hoort helemaal geen lucht te komen.” Het operatieteam probeert de situatie onder controle te krijgen. Ondertussen blijkt uit de metingen dat er iets ernstig mis is. Toch moet de hartchirurg de operatie afmaken. “Ik heb vier uur lang met buikpijn staan opereren. Omdat ik dacht: volgens mij is er iets heel erg misgegaan.”
Na afloop belt ze de kinderen van de patiënt. De operatie aan de hartklep is technisch gelukt, vertelt ze, maar er is een ernstige complicatie opgetreden. Het is onzeker of hun moeder nog wakker zal worden. De volgende dag overlijdt de vrouw.
‘Ik kan maar beter stoppen’
Het overlijden heeft grote gevolgen. Allereerst voor de familie, die hun moeder verliest. Maar ook voor de jonge chirurg, die zich verantwoordelijk voelt voor wat er is gebeurd. “Mijn eerste gedachte was: ik kan maar beter stoppen. Nu zien ze dat ik het eigenlijk helemaal niet kan. Al die jaren opleiding, allemaal voor niets.”
Uit onderzoek blijkt later dat een slang van de hart-longmachine verkeerd was aangesloten. Daardoor werd geen bloed weggezogen, maar lucht het hart ingeblazen. De controles vooraf hadden dit kunnen voorkomen. Bemelmans-Lalezari vertelt dat ze een controle van het slangetje was vergeten. “Doordat ik één handeling in die hele rij van handelingen was vergeten, was mijn patiënt dood.”
Het is een pijnlijke conclusie die ze niet uit de weg gaat. Samen met collega’s wordt onderzocht hoe zoiets in de toekomst kan worden voorkomen. De fabrikant brengt aanduidingen op de slangen aan om verkeerde aansluiting te voorkomen. Ook past Bemelmans-Lalezari haar eigen werkwijze aan.
Later blijkt dat zich vier jaar eerder in een ander ziekenhuis een vergelijkbaar incident had voorgedaan. Die informatie was destijds niet gedeeld.
Jarenlang bang dat het opnieuw zou gebeuren
Bemelmans-Lalezari gaat de dag na de operatie alweer aan het werk. Maar niets voelt meer vanzelfsprekend. “Ik heb echt heel lang getrild tijdens het opereren. Vooral bij het inbrengen van dat slangetje.” Zelfs vele jaren later blijft het moment haar achtervolgen. “Tot vorig jaar kon ik, als er maar iets haperde bij dat slangetje, in een fractie van een seconde weer denken: straks komt er lucht in het hart.”
Wat haar is overkomen, maakt haar alerter. Maar ze ontdekt ook het gevaar daarvan. “Er zit een heel dun lijntje tussen alert blijven en bang worden. En als je niet oppast, sla je ineens door naar bang worden en durf je niets meer.”
Minstens zo moeilijk vindt ze de gesprekken met de familie. Die wil vooral weten hoe dit heeft kunnen gebeuren en wat er wordt gedaan om herhaling te voorkomen. Wanneer de uitkomsten van het onderzoek worden besproken, krijgt Bemelmans-Lalezari steun van een oudere collega. “Hij zei: ik laat jou dat gesprek niet alleen doen. Hij heeft uiteindelijk niets gezegd, maar alleen al het feit dat hij naast me zat, voelde ontzettend fijn.”
‘Je kwetsbaar opstellen maakt je ongelooflijk sterk’
Inmiddels is Bemelmans-Lalezari niet alleen hartchirurg, maar ook coach. Ze gebruikt haar ervaringen om andere zorgverleners te helpen omgaan met fouten, schuldgevoelens en onzekerheid.
Want hoewel ziekenhuizen volgens haar steeds beter worden in het onderzoeken van medische fouten, blijft het lastig om te praten over de persoonlijke gevolgen. “We zijn heel goed in technisch analyseren wat er is misgegaan en hoe we het kunnen voorkomen. En dat moeten we ook doen, dat zijn we onze patiënten verplicht. Maar we praten veel minder over wat zoiets met ons als mens doet.”
Daarom pleit ze voor een omgeving waarin zorgverleners eerlijk durven te vertellen wat hen bezighoudt. Zonder dat fouten worden gebagatelliseerd of mensen direct worden veroordeeld. En waarin patiënten en hun naasten openheid krijgen over wat er is gebeurd. “Je kwetsbaar opstellen maakt je ongelooflijk sterk. Als ik één ding mag meegeven, is het: deel het met iemand die je vertrouwt. En blijf ook nadenken over wat je de volgende keer anders kunt doen.”
Leren van fouten en moeilijke keuzes
Haar verhaal vormde dinsdagmiddag het vertrekpunt voor gesprekken over medische fouten en de gevolgen daarvan. Bezoekers van de zeventiende Hartweek in het Catharina Ziekenhuis praten met elkaar over verantwoordelijkheid, veiligheid en de ruimte om open te zijn wanneer iets misgaat.
Tijdens een rondetafelgesprek kregen de deelnemers de stelling voorgelegd dat ook een goede zorgverlener een ernstige fout kan maken. Daar was vrijwel iedereen het mee eens. Tegelijkertijd werd gesproken over het gevaar dat zorgverleners uit angst voor fouten steeds voorzichtiger worden en bepaalde risico’s liever helemaal vermijden. Ook dat is niet altijd in het belang van de patiënt.
De middag staat daarnaast in het teken van ethische dilemma’s in de zorg. Want niet iedere moeilijke situatie heeft één duidelijk juist antwoord. Wat medisch mogelijk is, is niet automatisch voor iedere patiënt de beste keuze. Juist daarom zijn open gesprekken, het afwegen van belangen en het luisteren naar verschillende perspectieven belangrijk.
Hartklachten die niet altijd herkenbaar zijn
Eerder op de dag draaide het programma om bijzondere oorzaken van hartproblemen. Zo kwamen patiëntcasussen aan bod bij wie een hartinfarct een minder gebruikelijke oorzaak had. Daarmee liet de tweede dag van de Hartweek twee kanten van de hartzorg zien: de medische kennis die nodig is om patiënten goed te behandelen, en de menselijke afwegingen die zorgverleners daarbij dagelijks maken. De thema’s kwamen uit de koker van dagvoorzitters Inge Wijnbergen en Annemiek de Vos, beiden (interventie)cardioloog, omdat zij deze heel belangrijk vinden voor de zorg.
De Hartweek vindt nog tot en met vrijdag plaats in het Catharina Ziekenhuis. Gedurende deze week komen verschillende onderwerpen uit de hart- en vaatzorg aan bod. Medewerkers delen kennis, bespreken ervaringen uit de praktijk en staan stil bij de vragen en uitdagingen die zij in hun werk tegenkomen. Met uiteindelijk één gezamenlijk doel: de zorg voor patiënten steeds verder verbeteren.
